Crash TC-JGE off-topic & interpretaties

[Glidepath]

Die 6 seconden komen niet uit de lucht vallen (excusez le mot). Dat werd meen ik gewoon door pvv gezegd is o.b.v het voorlopige OVV-rapport.

Volgens pvv was het stil in de cockpit, zoals ik al eerder schreef tot mijn verbazing. Hoe stil, is nog niet exact bekend, maar naar ik begreep, -stilte-. waarom dat is geweest? componenten uit de HF? pure (lack of)CRM? Durfde men niets te zeggen als de captain iets deed, was er spanning geweest vooraf (bv in de crewroom). Zaten ze allemaal te staren naar de kop van 18R?

Ik heb, maar dat is ook afwachten, nog niets gehoord over bloedanalyses om gebruik van medicatie, drug of alcohol uit te sluiten.
BTW, ik vroeg me af wat die brandweer tankwagen (geen tankautospuit) gisteren bij het vliegtuig deed. Brandstof wegpompen, water om onderdelen te reinigen?

Dat nog niet alles in het rapport staat, bijvoorbeeld de theoretische uitleg die McL. geeft, komt mede doordat dit een voorlopig rapport is. en dat betekent dat er een eindrapport komt met eindconclusies.
Dit sluit de publicatie en openbaarmaking van een tussentijdsrapport overigens niet uit.

aanbeveling mijnderzijds
Voor hen die meer weten over de materie, over de werking van de B-737-(800), een technisch of anderzijds (vakkundig) inzicht hebben, zou ik willen zeggen, mensen, schroom niet, ga snel naar de site van de OVV, zoek het adres en stuur hen jouw visie, belangrijke aandachtspunten en dergelijke. Is altijd welkom. Doen hoor.

[aviodromefriend]

Tsja, dit is iets wat op geen een black box terug te vinden is, de zogenaamde Human Factor. Was de F/O zenuwachtig voor de training en durfde niks te zeggen? Of was hij nog zo nieuw op het toestel dat hij niet besefte wat de speedtrend precies inhield en zat het nog niet in zijn scan? Zat de F/O op de jump seat al stiekem met z'n mobieltje te spelen en lette al helemaal niet op? Was de captain druk bezig met het monitoren van de F/O en zat aan z'n maximum kunnen? Of hadden alledrie het idee van "dit gebeurt mij niet, dit kan niet"? We kunnen alleen afgaan op wat er verbaal gezegd is en op de CVR geregistreerd staat. Totdat de transcript gepubliceerd word blijft deze factor alleen maar gissen...

Misschien een idee om een videocamera in de cockpit te zetten en de cockpit voice recorder te vervangen door een cockpit video recorder, dan was misschien te zien hoe vaak de instrumenten werden gescand, hoe de bemanning er bij zat en waar ze mee bezig waren. Bovendien is het al lang algemeen bekend vanuit de psychologie dat de belangrijkste communicatievormen non-verbaal zijn (stof die ik al in 1983 op de MAVO heb gehad!). Dat wordt dus nu nog steeds niet in dit soort onderzoeken meegenomen .

P.S. die 6 seconden komen uit dat Flight Global verhaal. Eerst maar eens afwachten tot iemand anders dat bevestigd uit de black box, voor we het als een vaststaand feit gaan aannemen, zou ik zeggen.

[McLanahan]

Deze kijkt niet naar snelheid !

Misschien een erg theoretische en technische vraag: doet de stickshaker het ook bij een highspeed stall? Whipstall zal niet lukken bij een airliner...

Het antwoord zit hem al in de quote van streep! De stickshaker kijkt niet naar de snelheid, ongeacht of deze laag, medium of hoog is, maar puur alleen naar de invalshoek van de luchtstroom ten opzichte van de vleugels.

Whipstall op een Boeing of Airbus? Misschien iets voor de testvliegers om uit te proberen?

[McLanahan]

Misschien een idee om een videocamera in de cockpit te zetten en de cockpit voice recorder te vervangen door een cockpit video recorder, dan was misschien te zien hoe vaak de instrumenten werden gescand, hoe de bemanning er bij zat en waar ze mee bezig waren. Bovendien is het al lang algemeen bekend vanuit de psychologie dat de belangrijkste communicatievormen non-verbaal zijn (stof die ik al in 1983 op de MAVO heb gehad!). Dat wordt dus nu nog steeds niet in dit soort onderzoeken meegenomen.

Videocamera's zou geen verkeerd idee zijn, inderdaad om bv. de non-verbale communicatie te bestuderen. (Overigens wordt non-verbale communicatie altijd aangestipt tijdens jaarlijkse CRM [Crew Resource Management] refreshers.)
Als je een camera zou willen om te kijken hoe vaak er werd gescand dan heb je er dus 1 voor elke piloot nodig, en dan gericht op de ogen/het gezicht. Het probleem is alleen dat op de schermpjes redelijk wat info op een relatief klein schermpje staat dus je hoeft ten eerste (bijna) niet eens je hoofd te bewegen en ten tweede hoeft je oog maar een kleine beweging te maken om naar een ander stukje info te kijken. Soms kun je gewoon naar 1 punt kijken en vanuit je ooghoeken kun je ook andere info zien. Het zou dus zeker niet makkelijk zijn om aan de hand van camera's na te gaan of er correct gescand werd...
Daar bovenop nog een camera boven de cockpitdeur die beide (of alle drie/alle vier) piloten filmt voor het algehele plaatje (kijken ze elkaar aan als ze praten, of zitten ze de hele tijd naar buiten te staren?).

Bezwaren tegen die camera's zouden de kosten zijn (stel minstens 3 op een toestel, dan zijn airlines als KLM, AF, LH, UA, etc. niet blij!!) en de diverse piloten vakbonden zouden het ook niet op prijs stellen (in eerste instantie dan).

[Dakotacrew]

Nog een vraag over de radiohoogtemeter.
Ik heb begrepen dat hij behalve signalen naar componenten, ook signalen afgeeft naar de bemanning over de hoogte op diverse momenten tijdens het glidepath.
Hij gaf via het rapport van de O.V.V. ook een signaal af aan de bemanning over de status van de landinggear.

Op 1950 feet is de landinggear nog in.
Op 1950 feet begon de radiohoogtemeter een foutieve hoogte aan te geven (-7 feet), en daar naar te handelen c.q. signalen te geven. Omdat de radiohoogtemeter op dat moment dacht dat het toestel vlak boven de baan hing, ging hij dus ook de parameters controleren zoals die op dat moment zouden moeten zijn, en daarbij ook de nodige stuursignalen afgeven, o.a. aan de A/T, gas naar iddle.
Dan zou hij dus vrijwel gelijkertijd op dat moment ook de melding hebben gedaan over de landinggear: "warning, landinggear out". Deze melding kwam dus ook terwijl het toestel op 1950 feet vloog.
Klopt deze redenatie?

Vriendelijke groet,
Mario

[aviodromefriend]

Die waarschuwing heeft hij toch ook gegeven, volgens P. (als ik mij goed herinner tenminste).

Edit:

Uit de voice recorder blijkt dat het niet goed functioneren van de linker radio hoogtemeter door de
bemanning is gesignaleerd (namelijk via het waarschuwingsignaal “landingsgestel moet uit”).
Uit de voorlopige gegevens blijkt dat deze signalering niet als een probleem werd beschouwd.

[Dakotacrew]

Ja klopt, maar waar het mij om gaat is op welk moment.
Volgens mij is vrijwel tegelijkertijd op 1950 feet de waarschuwing gegeven "landinggear out", en zijn de gashendels door de A/T de eerste maal naar iddle getrokken.
Het een werd opgemerkt en als geen probleem ervaren, terwijl op hetzelfde moment de gashendels naar iddle gaan en niet opgemerkt werd.

Groet,
Mario

[streep]

Er is inderdaad een waarschuwing mogelijk als er te laag gevlogen wordt met de onderstellen of flaps niet in de juiste configuratie.
Een stem roept dan "Too Low-Gear" in de cockpit.
Deze waardschuwing komt uit de GPWC, Ground proximity Warning Computer.
Deze computer gebruikt voor deze berekening de Radio hoogte meter.
Ik weet alleen niet of RA1 of RA2 deze informatie aan de GPWC verzorgd.


Streep

[streep]

De reply van Dakotacrew klopt.

Dat komt omdat op een ECHTE hoogte van 1950ft RA-1 naar -8ft ging.
Bij een RA van -8 hoort de gear down te zijn, dus kwam daar een waarschuwing voor en horen de gas handels snel dicht getrokken te worden.

De rest van het verhaal kennen we inmiddels



Streep

[Dakotacrew]

Doordat op een ongebruikelijk moment/hoogte de waarschuwing komt "landinggear out" bemerkt de bemanning dat de linker hoogtemeter foutieve informatie geeft. Dus is het de linker hoogte meter die verantwoordelijk is voor het waarschuwingssignaal dat de landinggear uit moet, neem ik aan.
Omdat de radiohoogtemeter "denkt" dat het vliegtuig een paar meter boven de baan hangt, scant hij ook alle parameters af die bij die positie horen, en gaat componenten aansturen zoals de A/T (gas dicht), en komt er ook achter dat de landingear niet uit is,(wat normaal is op 1950 feet) maar geeft daarover wel een melding aan de bemanning dat het uit moet.
Als op 1950 feet dingen gebeuren die eigenlijk op een paar meter boven de landingsbaan moeten gebeuren, en de radiohoogtemeter is daarvoor verantwoordelijk, dan zou je kunnen stellen dat op of vlak boven 1950 feet de radiohoogtemeter in storing is gevallen en foutieve data is gaan leveren.
Dan zit het er dus dik in, dat behalve dat aansturing van de radiohoogtemeter naar de A/T (gas dicht) op 1950 feet, op diezelfde hoogte ook de melding is gedaan "gear out".
Zit ik fout?

Groetjes,
Mario

[Dakotacrew]

Sorry Streep,
Ik type te langzaam, of ik denk te langzaam, je was me voor
Wat ik me nu ook in ene bedenk, is dat de radiohoogtemeter op 1950 feet ook is gestopt met het geven van hoogtemeldingen aan de crew, hij dacht immers dat ze er al bijna waren.
Zit ik fout met de denkwijze over het signaal "gear out" op 1950 feet?

Groet,
Mario

[streep]

En hier komt een stukje dat misschien Human factors genoemd kan worden.

Een piloot is een system operator.
Hij weet wat hij ziet en hoe hij daar mee om moet gaan.
Maar hij weet niet hoe die informatie tot stand komt.

Simpel gezegd, en mijn excuses voor de misschien botte vergelijking....
Een sectretaresse kent elk trukje in Excel, maar heeft geen idee hoe het kan dat als ze op de i-toest drukt er dan een i op haar computer scherm terecht komt.

De Too low gear warning die kwam, deed de crew niet aan de radio hoogte meter denken.
Ze weten wat ze zien en horen, maar niet hoe het tot stand komt.
Too low gear, zal de crew naar hun conventionele hoogte meters doen kijken en naar hun onderstel. Mogelijk hebben ze direct het gear laten zakken, hebben de 3 groene lampjes van de veilige gear gezien en de hoogte gechecked. Waarschijnlijk zullen ze de Ground proximity system de schuld gegeven hebben.

De Radiohoogte wordt in de cockpit weergegeven als losse cijfertjes onderin de kunstmatige horizon, in een weinig contrast rijke kleur.
Als de computer -8ft berekend, geeft hij ook -8 ft aan. Door het ontwerp van het vliegtuig en het systeem is het technisch echt mogelijk een negative waarde hier te krijgen.
Wanneer het systeem merkt dat het systeem kapot is wordt de waarde uit de display gehaald en krijgt de vlieger een EICAS melding (regel text in waarschuwings scherm) dat de radio hoogte meter stuk is.



Streep

[Dakotacrew]

Ik blijf het proberen, maar nu met weer een beetje meer kennis.

Blijft de vraag..........kwam de melding "lower gear" op 1950 feet?
Volgens jouw verhaal zou dan dus vrijwel onmiddelijk de gear down zijn gelaten rond 1950 feet, en de A/T naar iddle zijn gegaan op die hoogte.

Groet,
Mario

[MainPower]

Wanneer het systeem merkt dat het systeem kapot is wordt de waarde uit de display gehaald en krijgt de vlieger een EICAS melding (regel text in waarschuwings scherm) dat de radio hoogte meter stuk is.

Dat is nu juist wat ik vreemd vind, er zijn 2 systemen (linker en rechter radio-hoogtemeter) waarbij de linker een enorme verandering laat zien (van 1950 naar -8 voet). Kun je hieruit niet afleiden dat deze niet correct is en mogelijk fout? EN dus een EICAS melding laten zien i.p.v. negatieve waarde?

[aviodromefriend]

Blijft de vraag..........kwam de melding "lower gear" op 1950 feet?

Voor zover de raad kennis heeft gedeeld in zijn verklaring lijkt dat er wel op.